Apixaban (Handelsname Eliquis) geeignet bei Vorhofflimmern

Der direkte Faktor Xa-Hemmer Apixaban ist zur Schlaganfallprophylaxe bei nicht-valvulärem Vorhofflimmern zugelassen, ebenso zur Behandlung von tiefen Beinvenenthrombosen und Lungenarterienembolien, wie auch zur Prophylaxe erneuter Thromben und Embolien. Die frühere ADOPT-Studie hatte noch keine Überlegenheit von Apixaban gegenüber einer kürzeren Therapie mit Enoxaparin in der Thromboseprophylaxe stationärer internistischer Patienten gefunden, jedoch eine erhöhte Blutungsrate (Goldhaber, 2011). In der AMPLIFY- Studie erwies sich der direkte Faktor-Xa-Hemmer der Vergleichsmedikation aus Enoxaparin/Warfarin bei der Prophylaxe von rezidivierenden, symptomatischen, venösen Thromboembolien (VTE) und eines VTE-bedingten Todes als nicht unterlegen. Schwere Blutungen traten dagegen unter dem neuen Gerinnungshemmer signifikant seltener auf.

Abb. 5: Die Hokusai-Studie zeigte eine deutlich geringere Blutungsrate unter Edoxa- ban gegenüber dem Warfarin (Büller, 2013)

In der AMPLIFY-EXT-Studie wurden Patienten randomisiert, die eine 6- bis 12-monatige initiale antikoagulatorische Behandlung beendet hatten. Sie erhielten entweder 2 x täglich Apixaban 2,5 mg oder 5 mg oder Placebo über 12 Monate. Der Placebobehandlung waren die beiden Apixaban-Dosierungen bei der Reduktion der Rate symptomatischer, rezidivierender Beinvenenthrombosen und auch bezüglich der Gesamt-Mortalitätsrate verständlicherweise statistisch signifikant überlegen. Die Rate schwerer Blutungen war bei beiden Apixaban-Dosierungen vergleichbar mit der Rate in der Placebo-Gruppe.

Registrierte Blutungen in der ARISTOTLE-Studie

In der AVERROES-Studie zeigte sich eine deutliche Überlegenheit von Apixaban gegenüber Azetylsalizylsäure bei Patienten mit Vorhofflimmern, die als ungeeignet für eine plasmatische Antikoagulation mit Vitamin-K-Antagonisten eingestuft worden waren (Connolly, 2011). Apixaban war auch in der ARISTOTLE-Studie einer Behandlung mit Vitamin-K-Antagonisten (Warfarin) in der Reduktion des primären Endpunktes überlegen. Das Risiko ischämischer und hämorrhagischer Schlaganfälle und systemischer Embolien reduzierte sich um relative 21 % (Granger, 2011). Das Risiko schwerer Blutungen sank unter Apixaban um 31 % (relativer Prozentwert = wenn die größere zweier Zahlen als 100 % angenommen wird).

Unter der VKA-Therapie reduzierte sich die Gesamtsterblichkeit relativ unerheblich von 3,9 % auf 3,5 % in der Apixabangruppe. Diese Ergebnisse führten zur Zulassung von Apixaban in dieser Indikation. Sowohl in AVERROES als auch in ARIS- TOTLE betrug die Apixaban-Standarddosis 2 x 5 mg täglich. Die Kriterien einer Dosisreduktion waren ein Körpergewicht von weniger als 60 kg, ein Alter über 80 Jahre und ein Anstieg des Serumkreatinins auf mehr als 1,5 mg/dl, die reduzierte Dosis betrug dann 2 x 2,5 mg pro Tag. Erst unterhalb einer glomerulären Filtrationsrate von 15 ml pro min muss mit einer Erhöhung des Blutungsrisikos gerechnet werden (Eikelboom, 2012; Flaker, 2012). Soll von Vitamin-K-Antagonisten (Marcumar) auf Apixaban umgestellt werden, muss auch bei dieser Substanz ein INR-Abfall auf Werte unter 2,0 abgewartet werden. Nach akutem Koronarsyndrom wurde die Sekundärprophylaxe mit 2 x 5 mg Apixaban in der APPRAISE-2-Studie überprüft, die jedoch wegen mangelnder Effektivität und erhöhter Blutungsrate abgebrochen wurde (Alexander, 2011).